威县人才学校学生14天健康状况申报表
2022年08月30日 17:20:42 访问量：413次
| 威县私立人才学校学生14天健康状况申报表 | |||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 班级 | 联系电话 | 近14天体温监测记录 | 你近14天以来是否到过中高风险地区。填是或否。如果到过，请填写具体时间和详细地址 | 你是否在14天内与新冠肺炎确诊病人有密切接触。填是或否 | 你最近14天内是否有发热、干咳、呼吸道等症状。填是或否 | 你当前的健康状况是否正常。填是或否 | 最近一次核酸检测情况 | ||||||||
| 检测时间 | 检测结果 | ||||||||||||||||
| 晨 | 午 | 行程 | 晨 | 午 | 行程 | ||||||||||||
| 月 日 | 月 日 | ||||||||||||||||
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| 本人承诺:上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性负责。如因信息不实引起疫情传播或扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。同时，本人保证自觉遵守防疫管控的各项规定。 本人签字： 监护人签字： 年 月 日 |
编辑：邢台李旭峰
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